이름 성별 나이

부위	문항	증 상	Yes	No
몸	1	이유 없이 나른하고 쉽게 피로하다
	2	손발이 저리다. 혹은 뻣뻣하다
	3	뒷목이 묵직하고 당긴다
	4	머리가 자주 아프며 그때마다 항시 같은 부위에 발생한다.
	5	어지럽다(철분제를 먹어도 소용없다)
임상 적인 특징	6	피부가 거칠어진다
	7	얼굴에 기미가 생긴다
	8	눈 아래에 푸른빛 혹은 검은빛이 생긴다
	9	설사, 변비, 치질이 있고 뒷마무리가 깔끔하지 않다. 혹은 변이 검다
	10	이유 없이 짜증난다
	11	눈에 충혈이 쉽게 생긴다
	12	입술이 검붉다
	13	갈증이 나지만 물을 마시고 싶지 않다
	14	머리카락이 거칠어지고 자꾸 빠진다
	15	혀 밑의 정맥에 울혈이 있다
	16	혀의 암자색의 반점이 있다
	17	눈동자의 흰 부분이 푸른빛을 띈다
간	18	옆구리에 둔감이나 통증이 있다
	19	만성적인 소화불량이 있다
	20	대변 시 출혈이 있다.
	21	피부의 실핏줄이 잘 터지거나 쉽게 멍이 든다
	22	잇몸, 코, 눈에서 피가 잘 난다
	23	각혈을 한다
심장	24	가슴이 답답하다. 심하면 아프기까지 한다
	25	괜히 두근거리고 쉽게 놀란다. 불안, 초조하다
	26	이유 없이 하품을 자주 한다
	27	부정맥이 있다.
	28	숨이 차다
소 화 기	29	위궤양을 앓은 적이 있고 자주 재발을 한다
	30	설사, 변비가 교대로 나타난다
	31	배꼽주위가 자주 아프다
	32	입에서 심한 냄새가 난다
	33	아랫배가 뭉쳐 있거나 당긴다
폐	34	가래가 많고 천식이 있다
	35	기침할 때 피가  나온다
	36	수면 중 호흡이 불편하다
	37	상체부위에 땀이 많다 특히 찬밥을 먹어도 땀을 흘린다
근육골격	38	새벽에 통증이 심하고 같은 자리가 아프다
	39	관절 여기저기가 송곳을 찌른 듯 아프다
	40	날씨가 궂으면 다쳤던 부위가 시리거나 아프다
뇌	38	새벽에 통증이 심하고 같은 자리가 아프다
	41	손이 떨린다
	42	시야에 암점이 생기거나 무언가 어른거리고, 환해진다
	43	귀에서 소리가 난다
	44	머리가 조이는 느낌이 있다
	45	집중이 잘 안되고 기억력이 떨어진다
	46	우울증이 있다
	47	갑자기 팔다리에 힘이 없어지고, 감각이 무뎌진다
	48	사지가 꼬이는 기분이 든다
	49	정신이 혼미하거나 의식이 없어질 때가 있다
기타	50	열이 나면서 저절로 땀이 나고, 수면 중에도 땀이 난다
	51	추위를 많이 타고, 한랭 알레르기가 있다
	52	소변에 피가 섞여 나오거나 거품이 난다
	53	사소한 운동 후에도 근육의 피로가 잘 안 풀리고 담이 쉽게 든다
	54	만성적인 피부질환이 있으면서 성이 나 있다
	55	피부가 끈적끈적하고 검붉다. 헌혈 시 불합격이 된 적 있다
	56	피부가 단단해지고 두꺼워지는 느낌이 든다

여 자		남 자
1	생리 불순이 있다. 하혈이 오래 간다	술이 쉽게 취한다
2	생리혈이 검고, 덩어리 상태로 나온다	치질이 있다(변이 가늘어지면 누구나 치질)
3	생리양이 많아졌거나 아주 적어 졌다
4	생리통이 심하다. 혹은 최근에 생겼다	성교 시 사정한 후 머리가 아프거나 어지럽다
5	출산 후 여기저기 쑤시고 아프고 시리다
6	불감증이 있다. 질 분비물이 적다	성교 시 사정한 후 머리가 아프거나 어지럽다
7	임신 중이 아닌데 아랫배가 불러 온다	합 계

이름				직업
나이	세	성별	남 / 여
병력				복용중인 약
내원이유

※ 아래의 항목들을 읽고 해당되는 것에 모두 체크해 주세요.

■ 평소 식습관은 어떻습니까?
① 규칙적인 편이다. ② 폭식하는 편이다. ③ 과식하는 편이다.
④ 야식이 잦다. ⑤ 모임이나 회식이 잦다. ⑥ 아침을 거르는 편이다.
⑦ 식욕조절이 잘 안 된다. ⑧ 커피를 좋아한다.
⑨ 밀가루나 면 종류 음식을 좋아한다. ⑩ 음식을 남보다 빨리 먹는 편이다.

■ 평소 음주와 흡연은 어떻습니까?
1. 흡연여부
2. 음주여부

■ 평소 스트레스는 어떻습니까?
① 많이 받는 편이다. ② 조금 받는다. ③ 거의 받지 않는다.
④ 특별히 신경쓰는 일은 없지만 예민한 편이다.
⑤ 스트레스가 있지만 긍정적으로 받아드리려고 노력중이다.

■ 평소 수면상태는 어떻습니까?
① 잘 자는 편이다. ② 잠은 들지만 자주 깨거나 꿈을 많이 꾼다.
③ 잠 들기가 힘들고 한번 깨면 쉽게 잠들지 못한다.
④ 술이나 신경안정제, 수면제를 먹어야 잠이 들때가 있다.
⑤ 취침과 기상 시간은?

별로 먹지 않았는데 헛배가 부르다.
명치와 윗배의 속쓰림이 심하다.
잦은 트림을 하고 구역감이 심하다.
설사나 변비가 심하다.
눈 주위의 두통과 멀미증상이 있다.
복부에 잦은 물소리가 난다.
등과 어깨의 결림이 있다.
불안한 환경이나 스트레스를 받으면 복통이 생기면서 변의가 느껴진다.
대변을 보는 시간이 20분이상 걸린다.
자극적인 음식을 먹거나 술을 마신 다음에 설사가 나온다.
수차례 화장실을 간다.
식사 후 10분 이내 항상 변의가 느껴지고 화장실을 간다.
배변으로 복통이 완화된다.
아랫배가 부글거리는 느낌이 자주 든다.
속이 쓰리고, 신물이 올라온다.
신경을 쓰면 소화가 안된다.
식욕이 없고 허기를 잘 느끼지 못한다.
배에서 물소리가 자주 난다.
식후에 유달리 피곤하다.
소화가 안되면 두통, 어지럼증이 생긴다.
추위를 잘 타고, 손발이 차게 느껴진다.
쉽게 피로하며 권태감이 잘 생긴다.
식후에 더부룩하고 명치아래가 답답하다.
가슴부위의 타는듯한 느낌 (작열감)
가슴부위의 답답함이나 통증
목에 뭔가 걸려있는 느낌 (매핵기)
오래된 마른기침, 목소리의 변화
명치부위의 콕콕 찌르는 느낌이나 불쾌감
음식물을 섭취했을 때 한번 걸렸다 내려간다.
입냄새나 잇몸질환이 심하다.

방귀와 변의 냄새가 심하면 - 독할수록 장내부패 심함	12점
변의 굳기, 모양, 굵기가 일정치 않으면 - 변이 풀어지거나, 길고 굵은 바나나형태를 갖추지 못한 변	11점
변의 횟수가 많으면 - 하루 1-2회가 정상(변을 자주 보는 것은 문제)	10점
변의 색깔이 갈색, 회색, 푸른색, 검은색이면 - 황금색 또는 연한 갈색이 정상변의 색깔	9점
변 보는데 시간이 5분이상 걸리면 - 장이 무력할수록 시간 오래 걸림	8점
변 보고난 뒤, 변이 덜 빠져 나왔다는 느낌이면 - 숙변이 많을수록 후중감이 크다	7점
변보는 시간이 규칙적이지 못하면 - 매일 아침 눈뜨자 마자 변보는 것이 정상	6점
변이 물에 뜨지 않으면 - 가라앉는 변과 진득하고 찰진 변은 식이섬유소의 부족	5점
상기 항목당 점수를 매겨서 총 18점 이상이면 장에 문제가 있다.